心不全の緩和ケア
病期が進行した心不全は、高い死亡率や合併症を伴います。この心不全に対して、これまで予後を改善するために数々の治療がおこなわれてきました。しかしながら依然として死亡率は高いままであり、肉体的にも精神的にも生活の質（QOL）が損なわれているのが現状です。末期がん患者では「緩和ケア」の概念がすでに浸透しているように、心不全についても同様の考え方が必要となります。
ここで、まず「緩和ケア」と「終末期ケア」の違いを認識する必要があります。
- 緩和ケアとは、全人的苦痛へ介入し、生活の質の維持や改善するための多面的アプローチであり、時期は非可逆性の進行性疾患が診断された直後からはじまる。
- 終末期ケアとは、人生の最期数日から数週間におけるケアと定義され、範囲は限定的なものである
これまで心不全患者に緩和ケアの介入試験を行った報告は少ないなかで、最近、アメリカの心臓病学会誌であるJournal of the American College of Cardiologyより、この点についての興味深い研究報告がありました。
本研究は前向き単施設無作為割付試験となります。対象は、１８歳以上で１年以内に心不全入院歴があり、ESCAPE risk scoreが４点以上（６ヶ月後の死亡率５０%以上の見積り）、安静時または軽労作で呼吸困難がある、退院が見込める患者とされております。１５０人の患者を、通常治療群（UC: usual care）とそれに加えて緩和ケアをおこなった群(UC+PAL: UC + palliative care)に無作為割付を行い、６ヶ月の介入期間が設けられています。
緩和ケアの内容は、身体的症状については、症状増悪時の対処法を記載したハンドアウト（自宅での利尿剤頓服やニトログリセリンやモルヒネの使用などについて説明）を渡し活用してもらうようにしています。精神的症状については、HADSによってスクリーニングを行い、抑うつまたは不安の状態にある場合は、精神科への紹介や抗不安薬、抗うつ薬の処方、ストレスマネージメント、精神療法を行えるようにしています。スピリチュアルな問題については、専門看護師が適宜介入しています。また人生の終末への準備を行うために、Outlook Interventionというツールを使い、臨床心理士が患者とともにその人生を振り返ることを行いました。
- 主要エンドポイントとして
l KCCQ：Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire、心不全特異的なQOL。１００点満点で高いほど良い
l FACIT-PAL：the Functional Assessment of Chronic Illness Therapy- Palliative Care scale、一般および緩和ケア特異的なQOL。１８４点満点で高いほど良い。
- 副次エンドポイントとして
l FACIT-Sp：FACIT-Spiritual、スピリチュアルに幸福な状態かの評価。４８点満点で高いほど良い
l HADS：Hospital Anxiety and Depression Scale、抑うつと不安の評価。抑うつと不安のそれぞれが２１点満点で高いほど悪い。
以上が使用されています。
結果になります。患者の平均年齢７１歳、女性が４７％、平均の心不全罹病期間は６７ヶ月、１年以内に平均２.２回の入院をしていました。EF>４０%は４５％、平均NT-proBNPは１１５７６pmol/l、８２%の患者が１日のうち半分以上を動かずに過ごしておりました。患者背景はUC群とUC+PAL群の両群でかわりありません。６ヶ月間の観察で全体では、心不全入院が３０％、死亡が２９％でした。これらの入院や死亡の数は、UC群とUC+PAL群で有意差はありませんでした。一方で、６ヶ月後のKCCQ、FACIT-PAL、FACIT-Sp、HADSについては、UC+PAL群でどれも良いデータとなりました。今回の研究では、通常の治療に緩和ケアを加えることで、患者の肉体的、精神的、スピリチュアルなQOLを改善することができるという結果でした。
これまで循環器領域の研究のエンドポイントは、死亡や入院が主でしたが、末期心不全患者にとっては、症状緩和や人生の終末期をどう過ごすか、そのためのサポートをどう行うかが問題となっています。このような観点から、本研究は臨床的に有意義なものと考えます。
当院には、東京都内の大学病院や総合病院から、多くの病期が進行した心不全症例を紹介いただき、さらなる治療やケアを行っていきます。すでに確立された心不全医療が施されたなかで、少しでも元気に住み慣れたところで過ごしてもらうために、我々は以下の６つの項目をアセスメントしていきます。これらを行うことで、多面的な生活の質の改善または維持が可能となることを見てきました。
当院の心不全緩和ケアの６つの項目
- 適切な心不全治療はされているか？（適切な利尿剤使用、リハビリテーションやデバイスの適応は？）
- チーム医療は構成されているか？（生活環境をみるケアマネや訪問看護は導入されているか？）
- 意思決定支援はなされているか？（患者自身が何を希望しているか？療養場所の選択は？）
- 予後予測は行われているか？（病期と予後の予測は？）
- 症状緩和はできているか？（全人的苦痛は？呼吸困難感への介入方法は？）
- 家族ケアは行われているか？（介護者自身の問題、介護負担の軽減策は？）
治せなかった過去の時代がありました。
治すことが可能になった現代があります。
また同時に、治すことの限界が見えているのも別の側面です。
このような時代、いかに残された時間をどのように良く生きるか、そしてそのサポートをどのように行うか、これからの医療の更なる発展のために必要となるのではないでしょうか。
参考文献
- l Joseph G. Rogers et al. J Am Coll Cardiol. 2017 Jul18;70(3):331-341.
- l Robert J. Mentz et al. Am Heart J. 2014 November ; 168(5): 645-651.e1.
