心不全の病期・ステージ分類
アメリカ心臓病学会（AHA）において、心不全の病期はステージA、B、C、Dと分類されています。
- ステージA：高血圧や糖尿病、冠動脈疾患などはあるが心筋や心膜、弁機能といった構造的異常をきたしておらず、症状のない状態。
- ステージB：左室肥大や心拡大、心機能低下、弁膜症、心筋梗塞の既往などの構造的異常が出現しているが、症状のない状態。
- ステージC：構造的異常があり、症状の出現がある状態
- ステージD：構造的異常があり、十分な薬物治療をおこなっても安静時の症状がある状態。
たとえば、息切れなどなんらかの症状をきたし、定期的に病院へ通院している心不全患者さんはステージCにあたります。そして、さらに病状が進行し、頻回の心不全入院が必要な患者、心臓移植待機患者、補助人工心臓を植え込んでいる患者、症状緩和目的に強心薬の投与を行なってる患者さんらはステージDにあたります。ステージDは、末期心不全状態ともいわれており、このステージCからステージDにどれだけの患者さんが移行し、またそれはどのような症例であるかを知ることは重要です。ステージDになると、治療方法がないわけではありません、本邦では６５歳以内は心臓移植や植え込み型補助人工心臓の適応となるため、予測しておくことも重要となります。
このような観点から、最近アメリカより、ひとつの研究報告がありましたので、以下にその概要を示します。
外来管理をされている左室収縮不全（左室駆出率４０％以下）のあるステージCの心不全患者が３年間でどの程度ステージDに移行するのか、そして移行のリスク因子は何か、さらには死亡のリスク因子が何かということについて、調査されています。
2012年１月1日から2012年３月31日までの間のエモリー大学の記録で、１８歳以上の連続した心不全患者が抽出されています。尚、本研究の対象にて、弁膜症性心不全、また特殊な心筋症（肥大型心筋症、ストレス誘発性心筋症、浸潤性心筋症、拘束型心筋症、化学療法が原因の心筋症）、複雑先天性奇形、右心不全がプライマリーのもの（右室心筋症やclass1肺高血圧症）については除外されています。
最終的に964人が評価対象者となっています。平均62歳、女性35%、白人47%、黒人46%、平均EF 28%、虚血性心疾患47%、NYHA3-4が51%でした。平均観察期間は3年で、この間に112人がステージDに移行、116人が移行前に死亡しています。３年間での移行率は12.2%で年率4.5%でした。 白人より黒人、虚血性心疾患より非虚血性心疾患、NYHA1-2より3−4の患者群で有意に移行率が高くなっています。なお、女性と男性での差はありませんでした。また、死亡と移行の両者を合わせた場合は、25.1%で、年率9.2%でした。 ステージDへの移行の予測因子としては、非白色人種（HR1.68）、NYHA3-4（HR2.9）、非虚血性心疾患（HR1.85）、気管支拡張薬が必要な慢性閉塞性肺疾患（HR2.01）、EF<=20%（HR2.80）、収縮期血圧<110mmHg（HR2.23）、BUN>24mg/dl（HR1.87）、総ビリルビン>0.9mg/dl（HR1.68）という結果でした。 またこれらの結果をもとに著者らは、ステージD移行へのリスクスコアを提唱しており（BOX1）、このスコアにより（FIGURE３）の通り、移行率を予測できます。
今回の研究結果で、左室機能が低下しているステージCの心不全は、３年の間に、8人に1人がステージDに移行、また別の8人に1人が死亡、つまり4人に1人がステージD、または死亡するという転帰をとります。そして、本研究のリスクスコアの結果から（FIGURE３）、ステージCからステージDになる割合は１％から７０％まで症例により広い範囲にあることが分かっています。ただし、アメリカと日本で医療事情が異なるので、日本でも同様であるかはわかりません。多くの一般的な心不全患者さんは、このステージCにあり、その治療目標は少しでもその進行を止め、突然死を予防し、安定した生活を過ごしていただくことにあります。 どのような心不全患者さんが悪化していくか予測しておくことは、患者さんにとっても、我々医療者にとっても非常に重要なことであり、本研究は、貴重な報告と考え、取り上げさせていただきました。
BOX1
FIGURE３
参考文献
- l Kalogeropoulos AP et al. JACC Heart Fail. 2017 Jul;5(7):528-537.
- 心不全 / 心臓疾患 / 高血圧について
弓野 大
