睡眠時無呼吸症の心不全への影響
心不全患者の生活の質をいかに維持するか
それはこれからの循環器医療の大きな課題のひとつです。
これまで心不全患者において、睡眠中におきている様々な出来事が
睡眠障害として生活の質を阻害したり、またそれ自体が生命予後にもかかわりをもつ
可能性を考えていました。
たとえば、睡眠中に周期的におきる足がピクピクする動き
「周期性四肢運動障害」
が心不全患者において37%存在し
独立した予後不良因子であること（Yumino D et al. Am J Cardiol. 2011;107:447-51）、
また睡眠中、約５０％の患者に睡眠時無呼吸症が存在し
その５０％は上気道が閉塞する閉塞型睡眠時無呼吸
あとの５０％は中枢性に呼吸が停止する中枢型睡眠時無呼吸
であること（Yumino D et al. J Card Fail. 2009;15:279-85）
そして最近、私たちは、閉塞型睡眠時無呼吸が心不全患者の心機能に
悪影響を及ぼしていることをアメリカ胸部学会誌において報告したので、ここに概説します。
心不全患者における睡眠時無呼吸の心拍出量への影響
Yumino D et al. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Dec 13
睡眠時無呼吸症には上気道を閉塞する閉塞型睡眠時無呼吸症と
脳から中枢性に呼吸を停止させる中枢型睡眠時無呼吸症の２つのタイプが存在します。
閉塞型パターンは胸腔内圧の変動をきたし、心臓に負担をかけやすい状況になりますが
中枢型パターンは胸腔内圧の変動がないため、
心臓に直接的な影響を及ぼさない可能性をもちます。
そこで、私たちは、心不全患者において、夜間の睡眠ポリソムノグラム検査と同時に
非侵襲的心拍出量モニタリングを行い、閉塞型および中枢型無呼吸のときの
心拍出量の変化を検討しました。
40人の心不全患者の４００の無呼吸パターンを一つずつ解析を行いました。
その結果、閉塞型パターンは無呼吸中に心拍出量が平均６．８％低下し、
一方で中枢型パターンは平均２．６％増加していました。
また閉塞型パターンにおいて、どのような患者に無呼吸をもつことにより
心拍出量が低下するかを検討したところ
左室駆出率がより低下している症例
無呼吸時間が長い症例
また無呼吸により酸素濃度が低下している症例であることがわかりました。
これらの結果は、心不全患者において、上気道が閉塞する閉塞型睡眠時無呼吸が
心拍出量を低下させることを直接的に示したはじめての研究であり
この観察が夜間の無呼吸への治療の意義を示す可能性をもつことになります。
Differing Effects of Obstructive and Central Sleep Apneas on Stroke Volume in Patients with Heart Failure
Yumino D et al. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Dec 13
RATIONALE: Obstructive and central sleep apnea (OSA and CSA, respectively) increase risk of mortality in patients with heart failure (HF) possibly because of hemodynamic compromise during sleep. However, beat-to-beat stroke volume (SV) has not been assessed in response to obstructive and central events during sleep in HF patients. Since obstructive events generate negative intrathoracic pressure that reduces left ventricular (LV) preload and increases afterload, but central events do not, obstructive events should lead to greater hemodynamic compromise than central events. OBJECTIVES: To determine the effects of obstructive and central apneas and hypopneas during sleep on SV in HF patients. METHODS: Patients with systolic HF (LV ejection fraction ≤ 45%) and sleep apnea underwent beat-to-beat measurement of SV by digital photoplethysmography during polysomnography. Change in SV from before to the end of obstructive and central respiratory events was calculated and compared between them. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Changes in SV were assessed during 252 obstructive and 148 central respiratory events in 40 HF patients. Whereas SV decreased by 6.8±8.7% during obstructive events, it increased by 2.6±5.4% during central events (P<0.001 for difference). For obstructive events, reduction in SV was associated independently with LV ejection fraction, duration of respiratory events, and degree of oxygen desaturation. CONCLUSIONS: In HF patients, obstructive and central respiratory events have opposite hemodynamic effects: whereas OSA appears to have an adverse effect on SV, CSA appears to have little or slightly positive effects on SV. These observations may have implications for therapeutic approaches to these two breathing disturbances.
